Lettera di incarico professionale e dichiarazione di consenso informato
Il/La sottoscritto/a ________________ nato/a ________________ prov. _________ il ________________
C.F. ________________ residente in ________________ prov _______ via ________________ CAP ____________
tel ________________ e-mail ________________
Con la sottoscrizione della presente scrittura
Dichiara, compreso tutto quanto in seguito affermato
1. di voler affidare al Dott. Tiziano Scarparo e/o ad un suo collaboratore, Professionista specificatamente incaricato, l'incarico professionale per la valutazione del mio stato nutrizionale, del mio fabbisogno nutritivo ed energetico (ai sensi dell'art. 3 della legge n. 396/1967) e l'elaborazione di una dieta ottimale personalizzata. Il presente incarico decorre dalla sottoscrizione del presente documento e si intende conferito fino alla conclusione della prestazione professionale richiesta. Il Dott. Tiziano Scarparo è un Medico chirurgo esperto in nutrizione, ed opera attenendosi a quanto previsto dal proprio Codice Deontologico. I suoi consigli e suggerimenti sono indirizzati al recupero e al mantenimento dello stato di equilibrio e benessere; non effettua diagnosi, non prescrive farmaci ed utilizza strumentazioni non invasive, consentite dalle normative vigenti. I risultati delle stime di composizione corporea ottenibili dalle strumentazioni utilizzate non costituiscono diagnosi (nessuna analisi della composizione corporea è in grado di diagnosticare eventuali presenze di patologie).
2. di aver ben compreso vantaggi, limiti, complicanze del regime alimentare che mi verrà consigliato, in particolare: a) per il regime alimentare che mi è stato consigliato il Dott. Scarparo potrà consigliarmi integratori alimentari riguardo i quali mi è stato ben spiegato l'utilità, le modalità di utilizzo, le indicazioni, le controindicazioni ed i possibili effetti collaterali; b) di aver compreso che la percentuale dei risultati positivi del regime alimentare dipenderà dalle singole risposte dell'organismo; c) di aver compreso che, per la conservazione di un buon equilibrio nutrizionale nel tempo sono opportune sedute periodiche di controllo; d) sono stato informato/a sui comportamenti da tenere, tempi tecnici ed i consigli da seguire nel periodo del regime alimentare consigliato, consapevole che in caso contrario il risultato finale potrebbe essere compromesso e, data la natura del trattamento cui decido di sottopormi, non è possibile garantire né stabilire a priori in modo preciso l'esatto risultato finale; e) che mi è stata data l'opportunità di porre domande sulla mia condizione e sul regime alimentare che mi verrà consigliato.
3. di aver riferito correttamente la mia anamnesi ed in particolare eventuali terapie farmacologiche effettuate in passato o tutt'ora in corso, attuali o precedenti patologie e/o interventi chirurgici, allergie e abitudini di vita.
4. di essere stato dettagliatamente informato/a e di condividere la validità e la convenienza di sottopormi quanto prima ad un accertamento medico per una constatazione del mio stato fisico-patologico e di aver ben compreso quali potrebbero essere i potenziali legami e rischi rispetto ai suggerimenti funzionali ed idonei ai miei bisogni nutritivi ed energetici prospettati dal Dott. Tiziano Scarparo. A tal proposito, mi impegno a darne tempestiva comunicazione al suddetto Dott.re al fine di potere determinare la dieta ottimale alle mie personali e reali condizioni di salute.
5. di non aver omesso di dichiarare alcunché rispetto al mio attuale e pregresso stato psico-patologico e di impegnarmi a comunicare al Dott. Tiziano Scarparo e/o al collaboratore specificatamente incaricato, gli esiti degli accertamenti sanitari a cui mi sottoporrò. È mia esclusiva responsabilità informare prontamente il Dott. Scarparo e/o suo collaboratore, qualora sopraggiungessero variazioni del mio stato psico-patologico che abbiano attinenza con l'incarico conferito, esonerando da ogni responsabilità per la mancata comunicazione o l'omissione di accertamenti. Pertanto, è mio obbligo far pervenire tempestivamente al suddetto tutta la documentazione e le certificazioni mediche in mio possesso o delle quali verrò in possesso afferenti al mio stato psico-patologico.
6. di essere stato informato/a che per lo svolgimento delle prestazioni oggetto del presente incarico il compenso del Dott. Scarparo corrisponde ad euro 85,00 per la sola predisposizione del piano alimentare personalizzato, euro 100,00 per la consulenza a distanza ed euro 200,00 per la consulenza presso lo Studio professionale.
7. di aver compreso che il servizio di consulenza a distanza comprende assistenza al percorso nutrizionale e consigli nutrizionali.
8. Prendo atto che il Dott. Tiziano Scarparo è attualmente assicurato per la responsabilità contro i rischi professionali, con apposita polizza n. 2025/30/6544476 contratta con la compagnia assicurativa Italiana Assicurazioni.
9. Dichiaro di aver letto e compreso quanto sopra riportato; soddisfatto/a delle informazioni fornitemi, consapevolmente e spontaneamente presto il mio consenso a ricevere e seguire il regime alimentare consigliato.
Luogo e Data ________________
Firma Leggibile ________________
